Kategória

Népszerű Bejegyzések

1 Sárgaság
Diét az epehólyag betegségeiben
2 Steatosis
A zsíros máj hepatikus étrendje
3 Steatosis
Bőrkiütés májbetegséggel
Legfontosabb // Cirrózis

Mechanikus sárgaság


Sárgaság - klinikai tünetegyüttes, amely következtében alakul megsértése a kiáramlását epe epeúti utak a duodenumban és a megnyilvánult ikterikus festés a bőr és a nyálkahártyák, a fájdalom, a jobb felső negyedben, a sötét vizelet, széklet aholichny, valamint a bilirubin koncentráció a szérumban is.

A mechanikai sárgaság legfontosabb kezelési módja sebészeti beavatkozás, amelynek célja az epe kiáramlása a duodenumba.

Leggyakrabban a mechanikai sárgaság a kolelitiazis szövődménye, de az emésztőrendszer egyéb kórtörténete is okozhatja. Ha korai orvosi ellátást biztosítanak, ez a feltétel a májelégtelenség kialakulásához vezethet és halált okozhat.

Mechanikai sárgaság okai

A mechanikai sárgaság azonnali oka az epeutak elzáródása (blokkolása). Részleges vagy teljes lehet, amely meghatározza a szindróma klinikai megnyilvánulásainak súlyosságát.

A mechanikai sárgaság a következő betegségek következménye lehet:

  • epehólyag-gyulladás;
  • cholangitis;
  • az epeutak cisztái;
  • epekövesség;
  • szűkületek vagy epevezetékek hegek;
  • hepatitis, cirrhosis;
  • hasnyálmirigy-gyulladás;
  • a máj, a nyombél, a gyomor vagy a hasnyálmirigy daganatai;
  • parazita fertőzések;
  • Mirizzi-szindróma;
  • a nyaki nyirokcsomók kiterjedése a máj lebenyében;
  • sebészeti beavatkozások az epeutakba.

A mechanikai sárgaság kóros mechanizmusa összetett. Alapjában véve a legtöbb esetben gyulladásos folyamat lép fel, amely az epeutakra hat. A gyulladás hátterében a csatornák nyálkahártyájának duzzanata és megvastagodása van, ami a lumenük csökkenéséhez vezet. Önmagában ez a folyamat megszakítja az epevezetést. Ha ebben a pillanatban még egy apró betét is bejut a csatornaba, az epe kiáramlása egészen teljesen megszűnik. Az epe által felhalmozódott és stagnáló, az epe elősegíti a májsejtek kitágulását, a hepatocyták elpusztítását, a bilirubin és az epesavak lenyelését a szisztémás véráramba. A bilirubin az epevezetékekből a vérbe behatolva nem kötődik fehérjékhez - ez magyarázza a szervezet sejtjeinek és szöveteinek magas toxicitását.

A beteg ajánlott inni naponta legalább két liter folyadékot, hozzájárul a gyors eltávolítását a bilirubin, ezáltal csökkentve annak negatív hatása a központi idegrendszerre, a vesére és a tüdő.

Az epesavbél beszivárgása a bélben meggátolja a zsírok és zsíroldható vitaminok (K, D, A, E) felszívódását. Ennek eredményeként a véralvadási folyamat megzavarodott, hipoprotrombinémia alakul ki.

Az epével való hosszan tartó stagnálás az intrahepátiás csatornákban elősegíti a hepatocyták súlyos pusztulását, fokozatosan májelégtelenség kialakulásához vezet.

A mechanikai sárgaság kialakulásának kockázatát fokozó tényezők:

  • a súly súlyos csökkenése, vagy fordítva, az elhízás;
  • a máj és a hasnyálmirigy fertőzései;
  • sebészeti beavatkozások a májra és az epeutakra;
  • trauma a has jobb felső negyedében.

A mechanikai sárgaság tünetei

Az akut megjelenés ritka, leggyakrabban a klinikai kép fokozatosan fejlődik. Általában a mechanikai sárgaság tüneteit megelőzi az epevezetékek gyulladása, melynek jelei:

  • görcsök fájdalmai a megfelelő hipokondriumban;
  • fokozott testhőmérséklet;
  • gyengeség;
  • csökkent étvágy;
  • fejfájás.

Később megjelenik a bőr és a nyálkahártyák icterikus festése, ami idővel fokozódik. Ennek eredményeképpen a beteg bőrén sárgás-zöldes szín képződik. A mechanikai sárgaság egyéb jelei: a vizelet sötét festése, a széklet elszíneződése, a bőr viszketése.

Ha a beteg nem rendelkezik orvosi ellátással, akkor a hepatocyták tömeges halálának hátterében a májműködés megszakad, májelégtelenség alakul ki. Klinikailag az alábbi tünetek jelentkeznek:

  • fokozott fáradtság;
  • álmosság;
  • coagulopathiás vérzés.

A májkárosodás előrehaladtával az agy, a vesék, a szív, a tüdő betegsége zavart szenved, vagyis a többszervi kudarc fejlődik, ami prognosztikusan kedvezőtlen jel.

Leggyakrabban a mechanikai sárgaság a kolelitiazis szövődménye, de az emésztőrendszer egyéb kórtörténete is okozhatja.

diagnosztika

A mechanikus sárgasággal rendelkező beteg kórházba kerül a gasztroenterológiai vagy műtéti osztályon. Az elsődleges diagnózis végezzük ultrahang epeutak és a hasnyálmirigy. A azonosítására expanziós intrahepatikus epeutak és a közös epevezeték (epevezeték), jelenlétében konkréciók továbbá hozzárendelhető számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia Biliaris kolangiopankreatográfia.

Mértékének meghatározása az elzáródás az epevezeték, funkciók és kiáramlás elrendezés concrement epe működését dinamikus szcintigráfia az epe rendszer és percutan transhepaticus cholangiográfia.

A mechanikus sárgaság legfontosabb diagnosztikai módszere retrográd cholangiopancreatography. A módszer az epevezetékek röntgen- és endoszkópos vizsgálatát ötvözi. Ha a vizsgálat folyamán a choledocha lumenében található konkrementumok találhatók, eltávolításuk (extrakció) történik, vagyis a diagnosztikus és a terápiás eljárás. Ha mechanikai sárgaságot kiváltó tumort találunk, akkor biopsziát végzünk, amit a biopsziás minta szövettani elemzése követ.

A mechanikai sárgaság laboratóriumi vizsgálata a következő vizsgálatokat tartalmazza:

  • koagulogram (a protrombin idő megnyúlása észlelhető);
  • biokémiai vérvizsgálat (transzaminázok, lipáz, amiláz, alkalikus foszfatáz aktivitása, közvetlen bilirubinszint);
  • általános vérvizsgálat (a leukociták számának növekedése, a leukocita formula balról történő elmozdulása, az ESR növekedése, a vérlemezkék és az eritrociták számának csökkenése);
  • coprogram (a székletben nem tartalmaz epesavakat, jelentős mennyiségben vannak zsírok).

A májkárosodás előrehaladtával az agy, a vesék, a szív, a tüdők működése megszakad, vagyis többszervi elégtelenség alakul ki.

Mechanikus sárgaság kezelése

A mechanikai sárgaság legfontosabb kezelési módja sebészeti beavatkozás, amelynek célja az epe kiáramlása a duodenumba. A beteg állapotának stabilizálása érdekében méregtelenítést, infúziót és antibakteriális terápiát végzünk. Az epe kiáramlásának ideiglenes javítása érdekében a következő módszereket alkalmazzák:

  • choledochostomy - a vízelvezetés létrehozása külső fistulák bevezetésével az epevezetékre;
  • cholecystostomy - az epehólyag külső fistulájának kialakulása;
  • az epehólyag perkután áttörése;
  • Lakóhelyi elvezetés (katéter elhelyezése az epeutakba a retrográd cholangiopancreatográfiában).

Ha a mechanikai sárgaság kezelése ellenére a beteg állapota nem javul, az epevezetékek transzkután transzepátiás elvezetését jelzik.

A páciens állapotának stabilizálása után megoldódik a mechanikai sárgaság következő kezelésének kérdése. Előnyben részesítik az endoszkópos módszereket, mivel kevésbé traumatikusak. A tumorszűkületek és a cicatricialis stenosis következtében az epeutak bólogatása történik, majd a sztentek lumenbe történő utólagos beüzemelésével, azaz a choledochus endoszkópos stentelésével történik. Amikor egy kőzetet záróizmussal blokkolnak, Oddy endoszkópos ballon dilatációhoz folyamodik.

Azokban az esetekben, ahol az endoszkópos módszerek nem tudja eltávolítani az akadályt a kiáramló epe, igénybe a hagyományos nyitott hasi műtét. Ahhoz, hogy a műtét után, hogy megakadályozza a szivárgást az epe a hasüregbe át a varratok működnek külső biliáris elvezetése Halstead (beállítás Stump ductus cysticus PVC katétert) vagy külső vízelvezető epeúti Keru (beállítás azokat egy speciális T cső-alakú).

Ha a beteg nem rendelkezik orvosi ellátással, akkor a hepatocyták tömeges halálának hátterében a májműködés megszakad, májelégtelenség alakul ki.

Diéta mechanikai sárgasággal

A mechanikai sárgaság bonyolult kezelésében az orvosi táplálkozás nem kis jelentőségű. A műtét előtti időszakban az étrendnek csökkentenie kell a májsejtek terhelését, és műtétet követően - a test gyors helyreállítását elősegítve.

A beteg ajánlott inni naponta legalább két liter folyadékot, hozzájárul a gyors eltávolítását a bilirubin, ezáltal csökkentve annak negatív hatása a központi idegrendszerre, a vesére és a tüdő.

A preoperatív időszakban a betegek étrendjét szénhidráttartalmú italok (glükózoldat, komposzt, édes laza tea) tartalmazzák. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy megfeleljen a szervezet energiaszükségletének, ugyanakkor nem okoz májterhelést, javítja az anyagcsere folyamatait.

A műtét elvégzése és a beteg állapotának javítása után a táplálék lassan bővül, fokozatosan bejutva a diétás gyümölcslevekbe, tejporokba, növényi levesekbe. Az ételt vegyesen kell bevinni, szobahőmérsékleten. A szokásos élelmiszer-tolerancia mellett a diéta tartalmaz halat vagy húsételeket (gőz vagy főtt).

A zsírok az étrendben jelentősen korlátozottak. Jó toleranciával a betegnek nagyon kevés vaj és növényi olaj adható. Az állati zsírok ellenjavallt.

Miután a beteg állapota folyamatosan stabilizálódott, megengedett a tegnapi vagy szárított fehér kenyér, az alacsony zsírtartalmú tejtermékek bevitele az étrendbe.

megelőzés

A mechanikai sárgaság megelőzése a következő területeket tartalmazza:

  • a cholelithiasis időben történő felismerése és aktív kezelése, a hepatobiliáris rendszer krónikus fertőzései;
  • a megfelelő táplálkozás (a sült, zsíros és gazdag ásványi anyagokban gazdag, a táplálékhoz való kötődés korlátozása);
  • alkoholtartalmú italok visszaéléséről;
  • aktív életmód;
  • a testtömeg normalizálása.

A mechanikai sárgaság egyéb jelei: a vizelet sötét festése, a széklet elszíneződése, a bőr viszketése.

Lehetséges szövődmények

A terápia időben történő megkezdésével a prognózis kedvező. Ez rosszabbodik az epevezeték kompressziójával rosszindulatú daganat esetén. Ha a beteg nem időszerű műtéti kezelés, súlyos szövődmények alakulnak ki:

  • a máj cirrhosis;
  • bilirubin encephalopathia;
  • szepszis;
  • akut (az epevezeték teljes elzáródása) vagy krónikus (részleges elzáródással) májelégtelenség.

MECHANIKUS SÁRGA: kezelés, osztályozás, panaszok, diagnosztika

MECHANIKUS SÁRGA

Sárgaság - patológiás szindróma által okozott csökkent kiáramlását epe Az epevezeték és a nyombél, általában egy sárgás a bőr vagy a szem, sötétedő a szín a vizelet és a széklet fehérítés, és a megnövekedett bilirubin-tartalom a vérben és a vizeletben.

Minősítést. A mechanikai sárgaság csak egyike a sárgaságnak. A sárgaság 3 lehet:

1) hemolitikus, amelyet a vörösvérsejtek jelentősen felgyorsult megsemmisítésével és ennek következtében a hemómopoiák okozta hemoglobinnal vagy a kiterjedt hematómák reszorpciójával okoznak;

2) Parenchymás, amely akkor jelentkezik, amikor semmilyen funkciót a máj sejtek (általában - a hepatitis vagy hepatikus cirrózis), ami azt a tényt, hogy a vérben felhalmozódik, nem szívódik fel a bilirubin és hepatocitákat felszabaduló őket a epevezeték;

3) mechanikai vagy obturációs mechanizmus, melyet a májsejtből az epe páciensének a duodenum lumenjébe való szerves akadálya okoz.

Etiológia és patogenezis. A leggyakoribb oka a sárgaság - epekövesség, rosszindulatú daganatok, valamint a heg szűkülete epevezeték és a főbb duodenális papilla (BDS) nyombélben. Ezek a folyamatok a saját lokalizáció a fő epevezeték (a közös epevezeték, máj-vagy általában share) vezet nehézség kiáramlását epe a nyombélben. Ennek következménye az epe nyomás (epe magas vérnyomás) emelkedése az elzáródási hely feletti csatornákban. Ennek eredményeként ezek a csatornák bővíteni átmérőjű, és a vért a epe, amely magasabb nyomáson, permeátum bilirubin, epesav, és egyéb alkatrészek az epe. Mivel az epevezeték van bilirubin, máj már áthaladt a cellát, és kapcsolható össze saját magával glükuronsav maradék (az úgynevezett direkt bilirubin) a vérben kap több direkt bilirubin (bilirubin glükuronid) biliáris magas vérnyomás. A vérben keringő bilirubin fokozott mennyisége a vesékön keresztül jut be a vizeletbe, és sötétsárga színűvé teszi. Ha a nyombél megszűnik cselekedni epe, széklet nem festett epefestékek és szürke lesz sápadt. De ennél sokkal fontosabb következménye hiányában epe a vékonybél egy zavar az asszimiláció a szervezet a zsírban oldódó vitaminok, különösen a K-vitamin, ami jelentős károsodást a májban protrombinképzödésre és zavar a véralvadást. Ha epeúti magas vérnyomás elég sokáig ott közepette a stagnálás epe alakulhat cholangitis - cholangitis, ami komoly veszélyt jelent a beteg életét. Ezen túlmenően, miközben jelentősen károsodott funkció májsejtek fejlesztésével bennük disztróf és degeneratív folyamatok alakulhatnak biliaris cirrhosis.

A mechanikai sárgaság gyakoribb a nőknél, de a nemi túlsúly a túlsúlyban van férfiakban a tumor epeutak elzáródásában.

Panaszok a bőr és sclera icterus, elszíneződött széklet, sör színes vizelet, viszkető bőr, hasi fájdalom. Fájdalom alatt mezőeltömődés epeúti kövek lokalizálódik a jobb hypochondrium, amelyek görcsös jellegű, éles, a hátba sugárzik a jobb váll és a hónalj és általában megelőzik a sárgaság. A sárgaság általában 1-2 nappal a májkoszkópia felbontása után jelenik meg. Fájdalom daganatok a hasnyálmirigy fej, OBD, epeúti lokalizálódik epigastrium, tompa fájdalom, amely a hátba sugárzik, és mint általában, már megjelenik a háttérben az ínhártya sárguló szemet és a bőrt. Bizonyos esetekben a daganat elzáródása fájdalommentes, és sárgaság, viszketés, vizelet sötétebbé válása és a széklet elszíneződése miatt nyilvánul meg. Az akut gyulladásos jelenségek hiányában a mechanikai sárgaságban szenvedő betegek testhőmérséklete általában normális. De a hosszú távú stagnálás az epe az epeutak lehet epesavakká fertőzés és a gyulladás kialakulásával - cholangitis, amely kíséri jelentős hőmérsékletemelkedés és hidegrázás.

Anamnézis. A kihallgatás gyakran úgy találják, hogy a korábban a beteg nem volt hasonló támadások a fájdalom a jobb bordaív kíséretében sárgás szaruhártya és a bőr, sötét vizelet, de ezek a jelenségek megállt, vagy befolyása alatt a kezelés, vagy a saját. Ez a kép a tranziens sárgaság jellemző úgynevezett „kapu” a közös epevezeték kövek, amelyeket azután teljesen fedezi a lumen, a csökkentett áramlását az epe, halad egy nagyobb áramlási keresztmetszet. Lehetőség van arra is, hogy a kis kőzeteket a choledochből a duodénumba vigyék át, ami szintén sárgaságot okoz. A daganat által okozott sárgás rendszerint fokozatosan növekszik, és általában nem csökken.

A beteg vizsgálata. A bőr borításai sárga színűek, fokozatosan földi színezést feltételezve. De még a bőrénél is, a szem alsó része és a nyelv alsó felületének nyálkahártyája izzadsággá válik. A szemhéjakon koleszterin (xantómás) lerakódások találhatók, amelyek világosan meghatározott sárgás alakúak, körülbelül 6 mm-esek, és a bőrfelszín felett helyezkednek el. Kimutatják a bőr karcolódását, a kisebb sérülések helyén jelentkező zúzódásokat. A máj megnagyobbodott, különösen jelentősen az epeutak tumoraiban. Ha a hasnyálmirigy fejének daganata a jobb subcostal területen fájdalommentes feszített epehólyagot (a Courvosier tüneteit) tapogatja. Amikor a kőkövek akadályozzák, az epehólyag általában nem tapintható a szklerotikus változások miatt a cholelithiasis hátterében. A májérzékenység is fájdalmas, Ortner és Murphy pozitív tünetei lehetnek.

Diagnózis. A biokémiai vérvizsgálat a 20 μmol / l-nél nagyobb bilirubinszint növekedését mutatja; és főleg a közvetlen frakció (bilirubin-glükuronid) miatt. Az alkalikus foszfatáz aktivitása megnövekszik.

  1. USA-ban. Az epevezetékek kitágulnak. Az OBD eltömődésével a közös epevezeték átmérője meghaladja a 0,8-1 cm-t, és az epehólyagban észlelhető tényezők mutathatók ki. A közös epevezeték kövek meghatározásának megbízhatósága alacsony. A hasnyálmirigy vagy a pszeudotumoros hasnyálmirigy fejének daganatában a szerv mérete nő.
  2. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreaticography (ERCP) az ultrahang kérdéses eredményeire utal, ha extrahepatikus epeutak obturációja várható. A közös epevezeték és a hasnyálmirigy csatornájának kanulálására száloptikai duodenoszkópot használnak. Miután egy radiocontrast anyagot vezetett be a csatornaba, sorozatok készültek. Ennek a technikának az alkalmazásával lehetséges kis hasnyálmirigyrák diagnosztizálása. Talán a citokin citológiai vizsgálata és a hasnyálmirigy csatornájának tartalma.
  3. A transzkután transhepaticus kolangiográfia javallt epeúti elzáródás a májban kapu állapotának meghatározása a intrahepatikus csatornák, a hossza a elzáródás. A helyi érzéstelenítés során a bőrön és a májszöveten ultrahangos irányítás alatt egy hosszú, vékony tűt helyeznek be a nagyított intrahepatikus csatornák egyikébe kontrasztanyag beadására.
  4. X-ray vagy mágneses rezonancia, hogy meghatározzuk a concrements a epeutak és terjedelmes elváltozások a májban, a hasnyálmirigy fejét, és pontosan megbecsülni a habosítás mértékétől az epeutak.
  5. Relaxációs duodenográfia. Ez egy radiocontrast vizsgálat a duodenumról a gyógykezelés relaxációjában. Indukálható hasnyálmirigy-gyulladás vagy a hasnyálmirigy rosszindulatú daganatos röntgensugárzása, amely a duodénumba nő - Frostberg-tünet (a duodenum leereszkedő részének belső alakja deformálódik tükör-visszavert "3" számjegy formájában). A duodenum ürge az OBD-régióban kimutatható.
  6. Beolvasása máj egy radioaktív izotópot technécium vagy arany, és splenoportography tseliakografiyu használt ritkán, a tumorok és parazitás máj elváltozások, hogy meghatározzuk megvalósíthatóságát reszekció és működési körén.

A kezelés. Amikor elzáródásos sárgaság fő feladata az eltávolítása biliaris blokk, vagyis az epe helyreállítási kiáramlását az epevezeték a bélbe, és ezáltal az epe eliminálásával magas vérnyomás. Mivel ennek az epehólyagnak az oka mechanikai elzáródás (csontkő, daganatos vagy hegszűkület), akkor az epe kiáramlásának módszere sebészeti lehet. Azonban, mielőtt a művelet szükséges preoperatív készítmény, amely infúziós méregtelenítő terápia, korrekciós folyadék és elektrolit-egyensúly, normalizálását véralvadás (beadása K-vitamin).

A mechanikai sárgasággal járó műveletek radikálisak és palliatívak lehetnek. Radical műtét nem csak visszaállítani az epe a bélbe, hanem megszünteti a kiváltó oka a betegség (Stone eltávolítjuk a légcsatorna eltávolítjuk tumor, heg-expandáljuk a szűkült lumen a légcsatorna). A palliatív műtétet végeztünk általában az előrehaladott tumoros betegek nem gyógyítja az alapbetegséget, de csak megkönnyítik az állapotuk kialakításával anastomosisai között epeúti rendszer és a gyomor-bél traktus, így epeúti magas vérnyomás és tünetei sárgaság.

Típus radikális műtét helyreállítása a természetes epe folyosón a kiváltó októl függ sárgaság. Ha eldugult a közös epevezeték kő működik holedoholitotomiyu vagy endoszkópos papillosphincterotomy rock mozgalom a közös epevezeték a bélbe. Amikor elzáródásos sárgaság tumor etiológiája leggyakoribb művelet pancreatoduodenal radikális reszekció. Amikor szűkület heg terminális részét choledoch gyakran működnek endoszkópos papillosphincterotomy de ha szűkület van egy hossza több, mint 1,5-2 cm, majd végrehajtja az egyik típusú anasztomózisok biliodigestive - holedohoduodenoanastomoz et al.

Rendkívül súlyos betegeknél először külső epeutisztulát alakíthatnak ki az epehólyag perkután átszúrásával vagy a megnagyobbodott intrahepatiás csatornákkal, belélegezve egy vízelvezető csövet. Ezután a kolesztiáz eltávolítása és a beteg állapotának javítása után radikális működés lehetséges.

INTRACELLULAR MECHANIKUS SÁRGA;

A mechanikai sárgaság osztályozása.

A csatorna szűkületei

Az intrahepatikus epevezeték sérülései

Zavaros tubuláris ürítés

hemolízis

Csökkent bilirubin capture

Gyógyszerek (rifampin, radiopátiás szer, flavispidsav)

Pangásos szívelégtelenség

Sebészeti vagy spontán portosisztikus shunts

A bilirubin károsodott konjugációja

Megnövekedett kötött bilirubin tartalom

Hepatocita károsodás (vírusos és alkoholos hepatitis, májcirrózis) Intrahepatikus kolesztiáz (intrahepatikus kolesztázis terhesség alatt,

A közlekedéshez kapcsolódó bilirubin örökletes betegségei (Dabin-Johnson, Rotor szindrómák)

Elsődleges biliáris cirrhosis

Elsődleges szklerotizáló kolangitisz

A májtranszplantátum graft versus host-reakció elutasítása

Extrahepatikus epevezeték léziók

Elsődleges szklerotizáló kolangitisz

Világosan meg kell különböztetni a sárgaságot és a kolesztázist. Amikor sclera icterus lép fel festéssel a bőr és a nyálkahártya egy sárga szín fordul elő, hogy a nem megfelelő elkülönítési bilirubin a szervezetből, és ennek következtében, ami a túlzott tartalmat a vérben és a szövetekben. Ha ikterikus festés miatt előfordul, hogy túlzott mértékű lerakódása a szövetekben más színezékek (például, az evés nagy mennyiségű karotint vagy pikrinsav mérgezés), akkor egy ilyen állapotot nevezik pseudoicterus. Ellentétben epepangásos sárgaság olyan kóros állapot, ahol van egy zavar elszigeteltség nemcsak bilirubin, de az összes többi eleme epe - epesavak, koleszterin és foszfolipidek. Így, sárgaság nélkül mehetnek végbe cholestasis (például a hemolitikus anémia, vírusos hepatitis, Gilbert-szindróma), de mindig kíséri cholestasis, sárgaság. Kivétel ez alól az úgynevezett share undrained szindróma, amikor a sárgaság lehet jelentéktelen, és más jelek cholestasis kifejezett határozottan. A mechanikai sárgaságot, az epe kiáramlását megzavarva, és az összes összetevőjének regurgitálódását a vérbe, mindig kolesztiázza.

Mechanikai sárgaság okai

II. Csatornák betegségei:

- veleszületett (ciszták, atresia);

- nem tumoros (szklerotizáló kolangitisz, gőzsű kolangitisz, szűkületek, AIDS kolangiopátia stb.);

- tumor (Klatskin tumorok, közös májcsatornák, közös epevezeték stb.)

III. Külső tömörítés:

- daganatok (hasnyálmirigy, máj, epehólyag, nagy duodenális papilla, metasztázis stb.);

- hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-ciszták, papillitis, diverticulitis, pericodedochial lymphadenitis stb.;

- érrendszeri elváltozások (aneurizmák stb.)

IV. Parazita invázió:

- tapeworms stb.

Amikor a tumorok intrahepatikus epeutak, a bennük való jelenléte concrements vagy bendő folyamat játszódik szindróma, amely lehet a „helyi cholestasis” (szindróma vagy a nem-elvezető rész). A jelenléte epe kiáramlásának akadályt érzékel csak az egyik fő hepatikus légcsatornák, ez okozza az érintett lebeny vagy szegmens egy tipikus morfológiai képet cholestasis. Mivel teljes leküzdésére kiáramlását epe, amely esetben a komponensek a visszaáramlás a vér, de ez nem érinti része a májfunkció kompenzálja a hiányzó részt, és sárgaság általában akkor fordul elő. Mindazonáltal a colestazis jelei kimutathatók. Általában viszketés és a vér lúgos foszfatáz szintjének emelkedése van.

Teljes obturatsnya intrahepatikus epeúti elzáródásos sárgaságot, amikor megfigyelt A sajtolás eredményeként mindkét ágának a máj csatorna daganat (primer és áttételes), vagy egy csomópont alveococcus lokalizálódik májban kapun. A tumor elterjedésétől és lokalizációjától függően előfordulhat, hogy a nem kívánt lebeny vagy a teljes cholestasis szindróma van. A következő leggyakoribb oka a májon belüli sárgaság cholangitis gennyes betegségeket, gyakran halálhoz vezető képződése miatt több holangioliticheskih máj tályog.

A szklerotizáló kolangitisz csak intrahepatikus vagy egyéb epevezetékeket érintheti. Gyakrabban a léziók intrahepatikus epeutak vagy kombinált folyamatok. A legtöbb szerző ezt a betegséget rendszerszintű elváltozásoknak tulajdonítja, mivel gyakran kombinálódik a fekélyes vastagbélgyulladással, a retroperitoneális szövetek fibrózisaival és másokkal.

Az újszülöttekben gyakran előforduló obstruktív kolangiopátia (a külső vagy az intrahepatikus epevezeték atresia). Ezek a betegek sürgős kórházi kezelésben részesülnek a gyermekek sebészeti kórházaiban sebészeti beavatkozás esetén (a szakirodalom szerint a leghatékonyabb a Kasai-portoenterostómiás művelet).

Ritka esetekben az intrahepaticus mechanikai sárgaság oka policisztás májbetegség. A 23 betegnél figyeltek meg a policisztás máj csak egy mérsékelten.vyrazhennye jelei cholestasis: könnyű ikterichnost sclerára mérsékelt növekedése bilirubin miatt közvetlen frakció, emelkedett alkalikus foszfatáz. A ciszták fenestrázásának végrehajtása a kolesztázis állapotának és eltűnésének javulását eredményezi.

Végül kolesztázist lehet előidézni a periductalis és a periductularis fibrózissal. Ennek oka leggyakrabban hosszú (kb. Egy év vagy annál több) mechanikus

sárgaság bekövetkezik, amikor ezek vagy más elváltozások vnepe-chenochnyh epeúti (leggyakrabban a szűkület heg gepatoholedoha alveokoikoze és máj). A klinikai jelentősége intrahepaticus sárgaság származó hegesedés intrahepaticus epeutak, abban a tényben rejlik, hogy a betegek, akik eredetileg a betegség, miután kizárták a fő oka a cholestasis (például heg szűkület) sárgaság és cholestasis nem tűnnek el, és kismértékben csökken. Az ilyen esetek a nagy letalitás okai még a sikeres rekonstrukciós műveletek után is.

2) SURGICAL MECHANICAL JAIL

Frekvencia choledocholithiasis az epekövesség eléri a 30-35%, körülbelül 20% -ánál van „néma” kő közös máj- vagy epevezeték, amely által okozott teljes elzáródása a lumen. Gyakrabban a kövek a közönséges epevezeték terminális szakaszában helyezkednek el a nagy duodenális papilla régiójában. A közös epevezeték teljes eltömődése az obstruktív sárgaság gyors fejlődéséhez vezet.

Klinikailag a következők mechanikai sárgaság, a choledocholithiasis miatt:

1)zheltupsho-fájdalom, amelyek fő klinikai tünetei hányinger, hányás, fájdalom, láz, sárgaság;

2)ikterikus-hasnyálmirigy - jellemző a nagy duodenális papillák kőjének megsértése vagy az utóbbi kóros szűkületének a koleotolithiasis hátterében; mivel a közös epevezeték és hasnyálmirigy-csatorna terminális szakaszai gyakran egy közös ampullával rendelkeznek, a mechanikai sárgaság és az akut pancreatitisben rejlő klinikai tünetek kiderülnek;

3)sárgásság-holetsistitnaya - felmerül támadás elleni akut epehólyag-gyulladás miatt vándorlása kövek az epehólyag, hogy a közös epevezeték (továbbá kialakulhat sárgaság kapott reflex görcse Oddi-sphincter akut epehólyag-gyulladás);

4)ikterikus-szeptikus, fejlődésének köszönhetően egy virulens fertőzés a háttérben közös epevezeték elzáródása és csatlakozott gennyes cholangitis (néha alkotnak holangiticheskih máj és tályogok pyosepticemia);

5)ikterikus-fájdalommentes, amelynél az anamnézisben általában nincs utalás a sárgaság kialakulását megelőző fájdalmas támadásra; a sárgaság fokozatosan növekszik a páciens viszonylag kielégítő állapotának hátterében (differenciáldiagnózis szükséges a tumor eredetű sárgaságával).

Meg kell jegyezni, hogy mechanikai sárgasággal periodikus epe áramlik a duodénumba egy úgynevezett szelepkő jelenlétében. Klinikailag ez nyilvánvalóvá válik remegő sárgaság.

A epekövesség, epehólyag-gyulladás calculous elzáródásos sárgaság kialakulhat eredményeként tömörítési a közös epevezeték, vagy a máj nagy fogkő található a zsebében Hartmann epehólyag, vagy hatással a szája ductus cysticus kő - I. típusú Mirizzi-szindróma

A jövőben nagyon valószínű, hogy a decubitus előfordulása egy cholecysto-choleodochial fistulával - Mirirzi II típusú szindróma.

2. BILINÁRIS FLUIDOK BETEGSÉGEK

Néhány veleszületett betegség okozhatja az obstruktív sárgaságot (2. táblázat).

Az extrahepatikus csatornák atresia amelyet az epe kiáramlásának teljes megsértése jellemez. 10-15 ezer újszülöttnél fordul elő, és kb. 30% újszülött sárgaságot okoz.

Az epeutak cisztái intra- és extrahepatikus epeutak megnyilvánulása. Az európai országokban tapasztalható gyakoriságuk hasonló az atresia esetében, mivel a betegek 60-70% -a 10-12 év alatti gyermek.

Úgy tartják, hogy az alapján a kóros elváltozásokat és az epevezeték veleszületett gyengesége csatorna fala, károsodott epiteliális proliferáció és más okok miatt. A leggyakoribb formája a sérülés - szegmentális vagy diffúz bővítése a közös epevezeték (80% -ában), ritkán - egyetlen vagy több cisztás változásokat más részein a intra- és extrahepatikus epeutak (lehetőség, hogy összekapcsolják a vereség).

Egyes szerzők erre a csoportra hivatkoznak Koli-betegség (Caroli) - az intrahepatikus epevezetékek egyszeri vagy többszörös nagyítása.

A csoport a nem-daganatos betegségei epeúti kíséretében fejlesztése elzáródásos sárgaság, tartalmaznia kell az elsődleges és másodlagos szklerotizáló cholangitis, gennyes visszatérő cholangitis, többszörös szűkületek az epeutak és más rendellenességek.

Elsődleges szklerotizáló kolangitisz (PSC) - idiopátiás betegség, melyet diffúz gyulladás és epevezeték fibrózisa jellemez.

A betegség progresszív természete az epe magas vérnyomását, obstruktív sárgaságot, biliáris cirrhosisot és májelégtelenséget okozza. Így szétosztja:

1) PSC, amely nem társult más egyidejű betegségekkel;

2) PSC, gyulladásos bélbetegségek (fekélyes vastagbélgyulladás, Crohn-betegség) hátterében;

3) a szisztémás fibrotikus változásokkal (retroperitoneális fibrózis, Weber-Crischen-betegség, Ridel-féle pajzsmirigy-gyulladás, mediastinalis fibrosis stb.) Társuló PSC;

4) PSC összefüggő más betegségek, az autoimmun eredetű (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, I. típusú cukorbetegség, Sjögren-féle betegség, stb).

Számos esetben a PSC kialakulása együtt jár a veleszületett és szerzett immunhiányos állapotokkal (AIDS, stb.).

Másodlagos szklerotizáló kolangitisz (BCH) egyesíti a cholangitis egy csoportját egy pontosan meghatározott etiológiai tényezővel.

A leggyakoribb okok közé tartozik a fejlesztési EXP choledocholithiasis, posztoperatív szűkület heg, gombás fertőzés, parazita fertőzés, hasnyálmirigy-gyulladás, intraduktális és intraarteriális beadása bizonyos gyógyszerek, ischaemia által érsérülés, epevezeték, limfóma, és mások.

Post-traumás összehúzódások (90-97%), ezek túlnyomó többsége - a kolecisztektómia szövődményei és a gyomor működésének eredménye. A legtöbb szerző szerint átlagosan káros a máj vagy az epea csatorna 400-500 kolecisztektómia számára.

A vereség súlyossága miatt a szűkületeket különböztetik meg:

Nagy a szűkület a bifurkáció területén és a közeli májcsatornában.

A csatorna szűkületének mértéke szerint a szűkületek:

A csatorna vereségének mértékével szigorúak:

- korlátozott (legfeljebb 1 cm-ig);

- közös (1-3 cm);

- részösszeg (több mint 3 cm);

A klinikai gyakorlat szerint a következő szűkületeket különböztetik meg:

- külső epefistulával;

- az epe cirrhosisban.

A gyakorlat azt mutatja, hogy a poszttraumatikus szűkületek fő klinikai tünetei a mechanikai sárgaság, a cholangitis (gyakran ismétlődő purulens cholangitis), a külső epeis fisztula. Teljes eltömődéssel a májsejtes elégtelenség jelensége túlsúlyban van, nem teljes purulens mérgezéssel (cholangitis).

Ismétlődő gőzsű kolangitis általában 30-60 évesen alakul ki. A klasszikus változatban a klinikai folyamatot magas láz jellemzi a hidegrázás, a sárgaság növelése, a megfelelő hipoondriumban (Charcot hármas). A leggyakoribb kórokozók visszatérő purulens cholangitis fontolóra opportunista Gram-negatív baktériumok - E. coli, Klebsiella, Proteus, és mások, legalább - anaerob fertőzések. A betegség progressziója esetén a cholangicus máj tályogjai és a sepsis alakulnak ki.

Között atumor elváltozások epevezeték, amely a sárgaság kialakulásához vezet, a klinikai gyakorlatban a közös májcsatornák leggyakoribb tumorai, külön izolált Klatckin-daganat (Klatskin) - a közös májcsatornak kezdeti szakaszának lefutása a jobb és a bal lobar csatornákra való áttéréssel, valamint a közös epevezeték, a kolangiokarcinómák daganataival.

Kialakuló daganatok az epevezeték, a legtöbb esetben rosszindulatú: 90% - adenokarcinóma, 10% - laphámrák, stb Klinikailag ezek proyav lyayutsya a későbbiekben a fejlesztési..

3. A BILLS KÜLSŐ SZOLGÁLTATÁSA

Az epevezetékek külső tömörülése a környező szervek daganatos elváltozásainak vagy gyulladásos betegségeinek eredménye lehet. Fájdalommentes, lassan fejlődő sárgaság, az epehólyag jelentős növekedésével, az ún a Courvoisier-szindróma, a hasnyálmirigy-rák klasszikus klinikai példája.

A közös epevezeték terminális szakaszának kompressziója adenóma vagy a nagy duodenális papilla rákosodása következtében alakul ki. A rák beszűrődése kiterjed a máj-duodenum ligamentumára és a máj kapui régiójára az epehólyagrákban, ami obstruktív sárgaságot okoz.

A perichondedochialis nyirokcsomók másodlagos (metasztatikus) károsodása az obstruktív sárgaság kialakulásához is vezethet.

Pancreatitis (akut, krónikus, különösen a pseudotumor), hasnyálmirigy-ciszták, kevésbé papillitis, diverticulitis, periholedohialny nyirokcsomó néhány esetben vezet kompressziós a külső terminál a közös epevezeték, ami a fejlesztés a sárgaság.

Nagyon ritka esetekben, érbetegség (máj artéria aneurizma, a hasi aorta, portális vénába barlangos transzformáció) is összenyomódik a külső extrahepatikus epeutak. Az obstruktív sárgaság eseteit a posztbulbus duodenális fekély esetén, az parapapilláris divertikulum gyulladását írják le.

Egy külön csoportját elzáródásos sárgaságot okoz nyilvánvalóan célszerű kombinálni a betegség kíséri parazitafertőzés epeúti (táblázat. 2). A epevezetékek orsóférgek (orsóféreg, Ostorféreg et al.), Mételyek (cat métely, máj, stb), galandférgek (galandféreg szarvasmarha, sertés, Echinococcus és mtsai.) Lehet kimutatni.

ÁLTALÁNOS DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS

Mivel a klinikai tünetek és laboratóriumi markerek pontatlan és egyértelmű bizonyítéka az obstruktív sárgaság javára, a legtöbb szakértő szerint nincs szükség következetes, fokozatos diagnosztikai megközelítésre:

1) az anamnézis gondos gyűjtése, a fizikális vizsgálat és a kutatási (szűrő) laboratóriumi vizsgálatok alkalmazása;

2) az előzetes diagnózis megfogalmazása;

3) az aktuális diagnosztikához szükséges speciális instrumentális módszerek alkalmazásának kiválasztása és meghatározása;

4) a kezelés alapelveinek meghatározása vagy további mélyreható vizsgálat.

Az anamnézis alapinformációi, a fizikális vizsgálat és a laboratóriumi diagnosztika legdiagnosztikusabb adatai, amelyek lehetővé teszik az obstruktív sárgaságot. 5-7.

Ugyanakkor, amint azt a klinikai gyakorlatban, alapos elemzése és összehasonlítása ezen adatok kórtörténet, fizikális vizsgálat és az eredmények a rutin laboratóriumi vizsgálatok lehetővé teszik, hogy pontosan azonosítani obstruktív vagy nonobstructive jellege sárgaság 70-75% -ánál.

A sárgaság mechanikai jellegére vonatkozó ésszerű feltételezés a Vizuális Vizsgálati módszerek diagnosztikai vizsgálatának - a topikális diagnózis módszereinek - következő szakaszában történő alkalmazását követeli meg. Az instrumentális diagnosztika módszerének megválasztása nagymértékben függ az epevezeték elzáródásának lehetséges területétől, a patológiás folyamat jellegétől, a módszer diagnosztikus hatékonyságától (érzékenységétől és specifitásától), a lehetséges szövődmények gyakoriságától és a tanulmány költségeitől. Ugyanakkor az erős diagnosztikai berendezések néha erkölcsi és indokolatlan használata a betegeket indokolatlanul veszélyezteti, kényelmetlenséget és nagy anyagi költségeket okoz.

A klinikai gyakorlatban az obstruktív sárgaság diagnózisára leggyakrabban alkalmazott instrumentális módszereket és azok jellemzőit a táblázat tartalmazza. 3.

Ultrahangos vizsgálat (ultrahang) modern ultrahangos eszközökkel, színes feltérképezéssel és a háromdimenziós kép megszerzésének lehetőségével, amely az obstruktív sárgaság differenciáldiagnózisának egyik vezető pozícióját tartalmazza.

A fő előnye az ultrahang kutatók többsége attribútum nem invazív jellege a módszer, sem radiális terhelés, a mobilitás, a gyakori ismétlés polypositional vizsgálatok elvégzésére más diagnosztikai eljárások ultrahangos irányítással (finomtűs, perkután cholecystostomiát, perkután transzhepatikus gepatikostomiya, telepítése a stentek, lefolyók és m. N.), valamint viszonylag alacsony költséggel.

Az érzékenység az ultrahang (a képesség, a módszer, hogy azonosítani egy fertőzést, ha rendelkezésre áll), hogy létrehozza az okok a sárgaság 70-90%, és a specificitás (a képesség, a módszer, hogy utasítsa el a betegség annak hiányában) - 80-85%.

Kommentálva hátrányok ultrahangos módszerrel, gyakran nevezik szakemberek értelmezési nehézségei a kapott adatokat a kis patológiás képződmények (kövek, daganatok, stb), amely a terminális része a közös epevezeték.

Számított tomográfia (CG) - a második, nem invazív, nagyteljesítményű topikális diagnózisú módszer az obstruktív sárgaságban, amelynek érzékenysége és specifitása összehasonlítható az ultrahanggal. A CT általános diagnosztikai hatékonysága növelhető intravénás kontraszt alkalmazásával (de az invázió és a szövődmények bizonyos kockázata van).

A módszer hátrányai közé tartozik a könnyebb hozzáférhetőség, a helyhez kötött helyzet, az intravénás kontrasztok, a sugárterhelés, a viszonylag magas költségek iránti igény. A CT gyenge pontja, valamint az ultrahang, a pusztán koleszterin vagy pigmentált kövek által okozott kolelitiaza diagnózisa.

Endoszkópos retrográdos kolozio-hisztéria (ERCP) - a vizuális vizsgálati módszer (az epevezeték és a hasnyálmirigy-csatorna közvetlen kontrasztja), amelyet széles körben és sikeresen alkalmaznak az obstruktív sárgaság differenciál diagnózisára. A módszer érzékenysége eléri a 90-98% -ot, és a specifitás 90-100%.

A nagy diagnosztikai hatékonysága ERCP, mint egy finom eljárás előnyösen egyesítjük, így kapunk meg endoszkópos lavage és szövettani anyag (biopszia), és a teljesítmény az orvosi eljárások (papillosphincterotomy, suprapapillyarnaya choledochoduodenostomy, kitermelés, aprítás kövek nazobiliarnoe vízelvezető, telepítése stentek, stb..). Azonban a jelentési diagnosztikai módszer több invazív és költséges igényel képzett szakember van társítva sugárterhelés valószínűsége (bár kicsi) szövődmény (vérzés, perforáció, cholangitis, akut hasnyálmirigy-gyulladás, légzési rendellenességek, és mások). És halálos kimenetelt.

Az ERCP technikai hatékonysága nagymértékben függ a szakember képzettségi szintjétől, és eléri a 90% -ot. A kutatás sikertelen kísérleteit általában olyan anatómiai körülmények okozzák, amelyek nem engedik meg a duodénum nagy papillájának kanülését a kontrasztanyag későbbi beadásához.

Perkután transzhepatiás cholangiography (CHCHKH) - az epevezetékeknek az epevezetékek szúrásával (ultrahang, röntgenkészülék, KG) felügyelt közvetlen kontrasztja. Ez egyfajta alternatíva az ERCP-hez, de az epevezetékek antegrán kontrasztjával (a teljes tömbvel, a felső határa kiderül, míg az ERCPH-val az alsó).

A CHCHKH nagyon nagy érzékenységet és specifitást (3. táblázat) jellemez. A hibaarány azonban eléri a 15-20% -ot. A módszer technikai hatékonyságát csökkentő fő oka az intravénás csatorna megfelelő bővülésének hiánya.

A nagy diagnosztikai hatékonysága CHCHHG egyesítjük, így kapunk, citológiai és hisztológiai anyag, valamint a végző orvosi eljárások (perkután transzhepatikus cholangiostomy és cholecystostomiát, ballonos dilatációt stent beültetés, és így tovább. D.).

A CHCHGG az ultrahang és a CT összehasonlításában drágább kutatási módszer. Az eljárás invazív, sugárterheléssel jár, és kisszámú szövődmény (vérzés, epevezetés, üreges szervi perforáció, pneumothorax, cholangitis stb.) Kíséri.

Az obstruktív sárgaságban szenvedő betegeknél használt instrumentális diagnosztika egyéb módszerei között meg kell jegyezni laparoszkópia(szükség esetén biopsziával, dekompressziós kolecisztosztómával stb.) mágneses rezonancia képalkotás (MRI) endoszkópos ultrahang (Endo-US), szcintigráfia epevezeték a HIDA-val (alacsony hiperbilirubinémiával).

A vizuális kutatási módszerek alkalmazása és kiválasztási sorrendje (topikális diagnózis módszerét) nagyrészt az obstruktív sárgaság feltételezett valószínűségének mértéke határozza meg (4. ábra).

Ha a kapott információk alapján az előzmény fizikális vizsgálat és az eredmények a rutin laboratóriumi diagnosztikai módszerek (lásd fent.) És a szűrés ultrahang (mellék intrahepaticus csatorna, közös máj- és epeutak, méretének növelése az epehólyag - a különféle változatokban, attól függően, hogy a gyökértömés szinten valamint egyéb jellemzők) a valószínűsége, elzáródásos sárgaság magasnak tűnik, további célszerű használni közvetlen módszerekkel ellentétben epeúti (ERCP vagy CHCHHG).

A döntés mellett ERCP vagy CHCHHG nagyban meghatározza a jelenléte vagy hiánya epe súlyos magas vérnyomás (expanziós aránya légcsatorna), a várt szintű gyökértömés (használja CHCHHG előnyösen több proximális képest lézió teljes az epevezeték), a lehetőségét, hogy a kórház.

Szükség esetén mindkét diagnózismódszer (szekvenciálisan vagy egyidejűleg) felhasználásával tisztázzuk a felszívódás disztális és proximális szintjét, valamint megfelelő kezelésmód kiválasztását. A legtöbb esetben a klinikusok úgy tűnik, inkább a gastroduodenoszkópiát és az ERCP-t preferálják.

Megerősítés felhasználásával műszeres diagnosztikai módszerek obstruktív jellegű sárgaság és létrehozó klinikai diagnózis (lásd. A fenti fő oka elzáródásos sárgaság) lesz szükség a jövőben a korszerű, alacsony invazív módszerekkel (endoszkópos, lapar-scopic, ultrahang, rengenotelevi Denia és endoszkópos) vagy a hagyományos sebészeti beavatkozások.

Top